Planejamento das incisões para acesso aos dentes inclusos

      Tipos de retalhos:
      Envelope
     Indicações:
      Dentes inclusos localizados próximos à região cervical dos dentes adjacentes erupcionados e isolados, através de incisão linear no rebordo alveolar.
     Contraindicações:
      Dentes distantes da região cervical dos dentes adjacentes erupcionados;
      Paciente de prótese fixa.
     Vantagens:
      Possibilita ampliação, menos sangramento e facilidade de reposicionamento.
     Desvantagens:
      Reduzido acesso e visualização, dificuldades de relaxamento e rebatimento, podendo ocorrer dilacerações;
      Pacientes de prótese fixa.
      Semilunar

      Deve ser realizado em gengiva inserida e não em mucosa alveolar;
     Gengiva sem deslocamento na região cervical deve ter no mínimo 5mm para facilitar o suprimento sanguíneo e não ocorrer necrose.

     Indicações:
      Dentes inclusos localizados distantes da região cervical dos dentes erupcionados vizinhos (geralmente na região apical).
     Contraindicações:
o   Dentes inclusos próximos à região cervical dos dentes erupcionados vizinhos.

     Vantagens:
o   Descolamento conservador;
o   Facilidade de reposicionamento ( iniciar sutura no centro da incisão).

     Desvantagens:
o   Reduzido acesso e visualização;
o   Ampliação e restrita;
o   Maior sangramento.

      Triangular

o   Incisão linear associada a uma incisão relaxante;
o   Não deve estender a incisão relaxante para mucosa alveolar;
o   Base maior que sua extremidade;
o   Incisão relaxante deve ser inclinada (proporciona melhor suprimento sanguíneo ao retalho).

     Indicação:
o   Todos os dentes inclusos de uma forma geral.

     Contraindicação:
o   Incisão horizontal não deve ser realizada em região de ostectomia (deve ser realizada ao nível das papilas).

     Vantagens:
o   Bom acesso e visualização;
o   Possibilidade de ampliação;
o   Facilidade de reposicionamento (início da sutura no ângulo entre as incisões horizontal e relaxante).

     Desvantagens:
o   Pacientes com prótese fixa

o        Trapezoidal


     Incisão linear e 2 relaxantes
     Mesmos princípios do triangular
     Quando a incisão cervical não estiver ao nível das papilas e for realizada em área de gengiva inserida, são possíveis pequenas variações que incluem sua realização de maneira reta ou seguindo a anatomia do contorno da região cervical dos dentes vizinhos;
     Gengiva inserida não descolada deve ter no mínimo 5 mm.

o   Indicações:
     Todos os dentes inclusos de uma forma geral, preferencialmente para aqueles localizados muito distantes da região cervical de dentes vizinhos erupcionados.

o   Contraindicações:
     Incisão horizontal não deve ser realizada em área onde serão realizadas ostectomias;
     Dentes inclusos próximos à região cervical dos dentes erupcionados vizinhos.

o   Vantagens:
     Ótimo acesso e visualização
     Facilidade de reposicionamento

o   Desvantagens:
     Pacientes com prótese fixa
     Impossibilidade de ampliação
Importante manter a irrigação sanguínea adequada do retalho, respeitar a integridade tecidual, promover adequada visualização, permitir ampliação e ser apoiado em osso sadio.

MAXILA – REGIÃO VESTIBULAR ANTERIOR
o   Evitar seccionar freio labial superior;

o   Inervação e vascularização não contraindicam incisões;

o   Quando o dente incluso estiver localizado próximo ao plano oclusal, as incisões relaxantes podem ser dispensadas. (retalho em envelope é mais indicado).

MAXILA – REGIÃO VESTIBULAR POSTERIOR
o   Evitar incisões relaxantes que se estendam sobre a crista zigomática da maxila (acima dos primeiros molares);

o   As bridas musculares devem se incluídas no retalho;

o   Nos casos de terceiros molares inclusos nesta região em que os mesmos apresentem inclusões altas a incisão relaxante deve ser realizada mais para anterior.

MAXILA – REGIÃO PALATINA ANTERIOR
o   Incisões diretamente sobre a mucosa devem ser evitadas por conta das artérias palatinas, estando indicado neste caso a confecção de um retalho em envelope.

MAXILA – REGIÃO PALATINA POSTERIOR
o   Forames palatinos maiores, próximos aos segundos molares;

o   Mais indicado os retalhos em envelope;

o   Incisões sobre as artérias palatinas maiores devem ser evitadas;

o   Incisões lineares em Y, duplo Y ou semilunar podem ser realizadas.

MANDÍBULA – REGIÃO VESTIBULAR ANTERIOR
o   Freio labial inferior deve ser incluído no retalho e não seccionado;

o   Quando a inclusão for baixa a incisão deve preservar as papilas.

MANDÍBULA – REGIÃO VESTIBULAR POSTERIOR
o   Evitar incisões sobre o feixe vasculo-nervoso mentoniano;

o   No acesso a pré-molares inclusos e/ou dentes supranumerários inclusos as incisões devem ser realizadas anterior ou posteriormente ao forame mentual (avaliar a indicação do retalho em envelope);

o   Incisões distais ao segundo molar, para remoção de terceiros molares inferiores inclusos devem se ser realizada sobre apoio ósseo e localizada mais para vestibular para evitar danos ao nervo lingual. Em associação realiza-se incisão linear ao nível das papilas e/ou relaxante na região vestibular do segundo molar vizinho;

o   Para remoção de germes uma incisão localizada mais próxima do fundo de sulco está indicada, visto que permite um bom acesso ao germe, dispensa o descolamento de tecidos moles do segundo molar inferior, preservando estrutura óssea e diminuindo a possibilidade de formação de bolsa periodontal na distal do segundo molar.( apenas em pacientes de até 14 anos).

MANDÍBULA – REGIÃO LINGUAL ANTERIOR
o   Retalho em envelope é o mais indicado;

o   Incisões relaxantes podem ser realizadas, tomando-se cuidado para não atingir a região de assoalho bucal.

MANDÍBULA – REGIÃO LINGUAL POSTERIOR
o   Tomar cuidado com vasos e nervos linguais;

o   Incisões relaxantes não devem ser realizadas, apenas lineares ao nível das papilas;

o   Para melhorar a visualização estender a incisão para área além da região da inclusão dentária.
Referências:
Nogueira A.S. Abordagem Conteporânea dos Dentes Inclusos: Do Dagnóstico ao Tratamento Cirúrgico e Ortodôntico. Livraria Santos Editora Ltda, 2004
Fraknos D.F. Oral Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

TRATAMENTO DE PACIENTES COM FENDAS OROFACIAIS.


Uma fenda é um espaço anormal congênito ou separação no lábio superior, no alvéolo ou no palato. São anomalias congênitas graves mais comuns que afetam a região orofacial;
- Os defeitos são corrigíveis e não necessariamente irão afetar o futuro da criança;
- Objetivos do tratamento são o melhoramento:
- Fala;
- Mastigação;
- Deglutição;
- O tratamento é em equipe multidisciplinar:
- Dentista clínico geral ou odontopediatra;
- Ortodontista;
- Protesista;
- Cirurgião bucomaxilofacial;
- Cirurgião plástico;
- Fonoaudiólogo;
- Otorrinolaringologista;
- Psicólogo ou psiquiatra;
- Assistente social;
- Ocorrem com menos frequência na raça negra e são mais frequentes nos orientais;
- Meninos são mais afetados (lábio e palato juntas) que meninas (fendas isoladas de palato são mais comuns);
- Acomete comumente lábio, alvéolo, palato duro e mole;
- ¾ são unilaterais ( lado esquerdo mais acometido) e ¼ são bilaterais;
- Pode ser incompleta ou completa;
- Palato primário – estruturas anteriores ao forame incisivo: lábio e o rebordo alveolar;
- Palato secundário – estruturas posteriores ao forame incisivo: palato mole e duro;
- A úvula bífida é a forma mais branda de fenda palatina, no qual apenas a mesma está envolvida;
- Existem ainda as fendas submucosas do palato mole – para diagnosticar mandar o paciente dizer “ah”, irá aparecer um sulco na linha média onde a descontinuidade muscular está presente. Pode-se palpar a região do posterior do palato duro para detectar a ausência da espinha nasal posterior;
- Se o paciente tiver uma fala anasalada deve-se desconfiar de fenda;
EMBRIOLOGIA:
- A formação do lábio, nariz e palato ocorre entre a 5
º e 10º semana:
- Na 5º semana a protuberância nasal lateral (forma a asa do nariz) e medial circunda o vestígio nasal (forma porção média do nariz, porção média do lábio superior. porção media da maxila e todo palato primário);
- Protuberâncias maxilares se aproximam das nasais lateral e medial, mas permanecem separadas por sulcos;
- Nas 2 semanas depois as protuberâncias maxilares continuarão a crescer em direção medial e comprimirão as nasais mediais em direção a linha média, estas fundem-se uma com a outra e com as maxilares lateralmente formando o lábio superior;
- As estruturas formadas pela união das protuberâncias mediais formam o segmento intemaxilar:
- Componente labial;
- Filtro labial superior;
- Componente palatino que forma o palato primário triangular;
- Na parte superior o segmento intermaxilar é continuo com o septo nasal, que é formado pela proeminência frontal;
- 2 processos palatinos oriundos das protuberâncias maxilares formam o palato secundário – Na 6º semana eles são direcionados obliquamente para baixo em ambos os lados da língua. Na 7º semana tomam uma posição horizontal acima da língua e fundem-se entre si, formando o palato secundário;
- Na região anterior fundem-se com o palato primário dando origem ao forame incisivo;
- Ao mesmo tempo o septo nasal cresce para baixo e funde-se ao palato recém formado;
- Fendas do palato primário – Falha do mesoderma que penetra nos sulcos entre os processos nasais mediais e maxilares e impede a fusão;
- Fendas do palato secundário – Falha na fusão dos processos palatinos (falha da língua em crescer para dentro da cavidade oral);
FATORES ETIOLÓGICOS:
- Causa exata é desconhecida na maioria dos casos;
- As fendas podem ser isoladas ou associadas a síndromes;
- Para as fendas não-sindrômicas – hereditariedade tem papel importante;
- É de herança multigênica;
- Fatores ambientais parecem contribuir de modo importante;
- Desnutrição;
- Radiação;
- Doenças viróticas.
- Drogas;
- O risco de ter outra criança com fenda depende de:
- número de familiares com fenda;
- proximidade destes;
- raça;
- sexo;
- tipo de fenda;
- Todos os pais e mães têm, aproximadamente, um risco de 1 em 700 de ter uma criança com fenda;
- Com o incompleto conhecimento das causas, não existem medidas eficazes na prevenção  além de boas práticas pré-natais;
PROBLEMAS DENTÁRIOS:
- Alterações no desenvolvimento dos dentes decíduos e permanentes, assim como da maxila;
- Pode haver ausência congênita (lateral e canino) ou dentes supranumerários;
- Erupção do lateral e canino na margem da fenda;
- Podem estar deformados ou hipomineralizados;
- Os dentes supranumerários devem ser mantidos até 2 a 3 meses antes do enxerto alveolar no local da fenda (ajudam a manter o osso alveolar, se extraídos precocemente pode causar reabsorção, aumentando o espaço da fenda);
MÁ OCLUSÃO:
- Pacientes classe III na maioria das vezes (retrusão da maxila);
- A contração cicatricial e fibrose gerada no pós-operatório do fechamento da fenda limitam severamente o crescimento da maxila, causando retrusão, constrição e hipodesenvolvimento vertical;
- Fendas unilaterais causam um colapso no lado afetado;
- Fendas palatinas bilaterais mostram colapso nos 3 segmentos ou podem ter constrição dos segmentos posteriores e protrusão do segmento anterior;
- Tratamento ortodôntico pode ser necessário, iniciado com a erupção do 1º molar permanente (manter ou aumentar o espaço do arco dentário);
- Considerar a cirurgia ortognática nesse momento;
DEFORMIDADE NASAL:
- Se a fenda atinge o assoalho nasal, a cartilagem alar daquele lado se torna aberta e a columela do nariz é puxada para baixo, para o lado não fissurado (se não houver suporte ósseo para o nariz a complicação é maior);
- A correção nasal será o último procedimento a ser realizado;
ALIMENTAÇÃO:
- Os bebês não conseguem fazer a pressão negativa na amamentação (os reflexos de sucção e deglutição são normais, a musculatura é que não desenvolvida);
PROBLEMAS NO OUVIDO:
- Infecções no ouvido médio;
- Músculos elevador e tensor do véu palatino se inserem nos de mesmo nome do lado oposto e quando tem fenda eles ficam desinseridos. Suas origens são próximas a tuba auditiva. Estes músculos permitem a abertura do óstio auditivo na nasofaringe. Quando isso é interrompido o ouvido médio fica sem mecanismo de drenagem e fluído seroso se acumula e resulta em inflamação ou se houver penetração da nasofaringe para o ouvido em infecção;
- Essas otites podem causar perda de audição (mecanismo neural permanece funcionando);
PROBLEMAS DE FALA:
- Hipernasalidade;
- O palato mole funciona como uma válvula para controlar a passagem de ar para a cavidade nasal e cavidade oral durante a fala. Em pacientes com fenda durante a fala o palato mole não consegue se elevar e entrar em contato com a parede da faringe causando assim a fala anasalada;
TRATAMENTO DAS FENDAS LABIAL E PALATINA:
Objetivos:
- Face não atraia atenção;
- Fala inteligível;
- Dentição em função e com estética;
- A operação começa no início da vida do paciente e pode durar por muitos anos;
Momento do reparo cirúrgico:
- “Regra dos 10” – 10 semanas de idade, 10 libras de peso corporal (5kg) e 10g/dL de hemoglobina no sangue;
- O procedimento é eletivo, ou seja, se houver alguma condição sistêmica que ponha em risco a vida do paciente o procedimento é adiado até que não se tenha mais riscos;
- Vantagens do fechamento precoce:
- Melhor desenvolvimento da musculatura da faringe e do palato;
- Facilidade na alimentação;
- Melhor desenvolvimento da fonação;
- Melhor higiene da cavidade oral e nasal;
- Melhora do estado psicológico dos pais e dos bebês;
            - Desvantagens do crescimento precoce:
- Estruturas pequenas dificultam o procedimento;
- Atrapalha o crescimento maxilar;
- O lábio é fechado assim que o paciente tiver condições de suportar o procedimento cirúrgico (ajuda no modelamento do alvéolo, facilita alimentação e melhora o psicológico);
- O palato mole é fechado com a criança entre 8 e 18 meses de idade (mecanismo velofaringeo antes da fala);
- A fenda de palato duro é deixada aberta o máximo possível, para propiciar o crescimento da maxila (pelo menos até que a dentição decídua tenha erupcionado, entre 5 e 4 anos);
- O fechamento tardio do palato facilita a utilização de aparelhos ortodônticos para expansão e permite maior crescimento maxilar antes que se tenha contração cicatricial por conta da cirurgia;
- Obturadores removíveis podem ser usados neste meio tempo;
Os procedimentos cirúrgicos feitos nos dias atuais podem no futuro serem considerados descartados ou não, pois ainda se faltam observações em longo prazo de seus resultados.
Quilorrafia:
- Correção cirúrgica da fenda do lábio;
- É o primeiro procedimento cirúrgico;
- A fenda do lábio interrompe a continuidade do músculo orbicular da boca (faz com que o crescimento da maxila aumenta a fenda do alvéolo e a pré-maxila torne-se sobressaliente e de aparência desagradável);
- Objetivos: funcional e estético (vermelhão do lábio, arco do cupido e filtro);
- O lábio deve ser simétrico, flexível e sem cicatrizes evidentes;
            Técnica cirúrgica:
- Inúmeras técnicas existem com o objetivo alongar as margens e facilitar o fechamento;
- Um ponto chave é eliminar as linhas de cicatriz de forma que, a fibrose e a contratura cicatricial, a deformidade labial seja minimizada;
- Restabelecer orientação e união muscular;
Palatorrafia:
- Geralmente em 1 passo, mas pode ser em 2;
- 1º palato mole e depois o palato duro;
- Objetivos: Permitir fala e deglutição sem interferir no crescimento maxilar;
- Palato mole longo e móvel sem afetar o crescimento da maxila;
Fechamento do palato duro:
- Feito somente com os tecidos moles;
- Os tecidos moles são incisados ao longo da margem da fenda e deslocados  e aproximados sobre a fenda (pode precisar de incisões relaxantes próximo aos dentes);
- Os tecidos moles são suturados sobre os defeitos e as áreas de osso exposto cicatrizam por 2ª intensão;
- O retalho superior se reepiteliza com o epitélio respiratório;
- Quando possível é recomendável o fechamento em duas camadas da fenda do palato duro – mucosa do assoalho nasal, parede lateral e áreas septais sejam mobilizadas e suturadas antes da mucosa oral;
Fechamento do palato mole:
- O maior problema é o acesso;
- Palato mole é fechado em 3 camadas: mucosa nasal, músculo e mucosa nasal;
- Dissecar a mucosa nasal da musculatura e suturar na mucosa nasal do lado oposto;
- Desinserir a musculatura do osso e suturar na do lado oposto;
- Se a quantidade da musculatura é insuficiente deve-se fraturar o hámulo pterigoideo liberando assim o músculo tensor do véu palatino em direção a linha média;
- Incisão mucoperiosteal no palato duro e elevação e suturar no palato mole para aumentar o comprimento do palato mole;
Enxerto nas fendas alveolares:
- O indivíduo pode apresentar uma fístula oronasal causando:
- Escape de fluídos orais para o interior da cavidade nasal e vice e versa;
- Erupção dentária no interior da fenda;
- Colapso dos segmentos maxilares;
- Alterações de fala.
- Vantagens do enxerto alveolar:
- União dos segmentos alveolares e prevenção do colapso e constrição do arco dentário;
- Oferece suporte ósseo aos dentes adjacentes (manutenção periodontal) a fenda e para os que irão erupcionar;
- Fechamento da fístula oronasal;
- Aumento da crista facilita o uso de próteses dentárias;
- Suporte para a estrutura melhorando a sua aparência.
- O enxerto deve ser realizado antes da revisão nasal;
Momento do procedimento de enxertia:
- Entre 6 e 10 anos (já ocorreu maior parte do crescimento maxilar e o enxerto maxilar não afeta o crescimento da maxila);
- Antes da erupção dos caninos permanentes na fenda (metade a 2/3 de raiz formada);
- Expansão com aparelhos ortodônticos deve ser feita antes da enxertia para melhor o acesso a fenda;
Procedimento cirúrgico:
- Retalhos mucoperiosteais intactos de cada lado devem cobri os enxertos ósseos na fenda alveolar;
- Mucosa nasal, palatina e labial devem ser suturadas livre de tensão, mas firme para prevenir infecção;
- Enxerto de crista ilíaca e crânio;
- Com o tempo os enxertos são substituídos por osso normal indistinguível da crista alveolar;
Correção das deformidades maxilomandibulares:
- Geralmente esses pacientes apresentam retrusão maxilar e constrição maxilar transversa (por contração cicatricial);
- A cirurgia ortognática é indicada para correção desses defeitos;
- Osteotomias maxilares totais são indicadas para avançar, e algumas vezes, expandir a maxila;
- A correção da fenda alveolar pode ser feita neste momento;
- Paciente fissurado X paciente normal: área cicatricial (torna a expansão da maxila mais difícil) e diminuição do suprimento sanguíneo da maxila;
- Deixar o máximo de mucoperiósteo inserido para melhorar o suprimento sanguíneo;
- Tomar cuidado para não causar fístula oronasal;
- Em fendas bilaterais o enxerto deve ser antes da cirurgia ortognática, por conta do deficiente suprimento sanguíneo;
- O avanço da maxila pode prejudicar o funcionamento do mecanismo velofaringeo e isso pode causar a necessidade de procedimentos posteriores de correção;
Referências:
Hupp J.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Conteporânea. 5º ed. Rio de janerio. Elsevier, 2009.

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