Dia 25 de outubro: Dia do Cirurgião-dentista!


Parabéns aos amigos acadêmicos e profissionais da Odontologia, que todos lutem por uma Odontologia digna e responsável. Que em cada sorriso devolvido, cada doença curada e dores aliviadas possamos nos motivar em desepenhar nossa profissão com orgulho, demostrando o verdadeiro papel do cirurgião-dentista perante a humanidade!

                                                                                     Feliz dia do cirurgião-dentista!
                                                               

Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular.

A osteotomia sagital do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado em cirurgia ortognática.
INDICAÇÕES:
- Deficiência mandibular acompanhada ou não de deficiências maxilares ( mais comum);
- Correção de prognatismo mandibular, quando alterações verticais também são previstos;
- Assimetrias mandibulares.
VANTAGENS:
- Maior área de contato ósseo entre os segmentos;
- Melhor cicatrização;
- Melhor estabilidade.
DESVANTAGENS:
- Altos índices de complicações, tais como:
            - Alterações neurossensoriais – aumentam juntamente com o avanço da idade do paciente que é submetido a esse procedimento (principal);
            - Defeito de torque nos côndilos (resultado da fixação rígida);
            - Recidivas (Nos casos de recuo são mais problemáticas);
 O design da osteotomia, planejamento e execução meticulosa, assim como a individualização de detalhes de acordo com o movimento a ser realizado, são bastante importantes para o sucesso. Erro na fixação rígida pode levar a situações catastróficas.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS:
Os músculos da mastigação e depressores da mandíbula exercem forças que podem deslocar ou e comprometer as osteotomias realizadas na mandíbula. Além disso, a mandíbula tem o feixe váculonervoso alveolar inferior que percorre quase a totalidade do osso medular mandibular, proporcionando inervação sensitiva e irrigação sanguínea.
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais complexas do corpo humano, permitindo à mandíbula os movimentos de abertura, protrusão e lateralidade. Além da mastigação a mandíbula também funciona na respiração, deglutição e fonética. Essas características são comandadas por mecanismos neuromusculares ainda não muito entendidos.
As osteotomias mandibulares seccionam a mandíbula em pelo menos 2 pontos, resultando em pelo menos 3 segmentos móveis, incluindo as 2 ATM’s, e um segmento que contém os dentes e que dita o resultado final da oclusão, funcional e estético.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA PRÉ-OPERATÓRIA:
- Panorâmica;
- Telerradiográfia de perfil;
- Telerradiográfia ântero-posterior.
Avaliar:
- Altura, comprimento e espessura dos ramos mandibulares;
- Altura da parte posterior do corpo mandibular;
- Localização e trajeto do canal da mandíbula;
- Posição condilar na fossa articular e relação com eminência articular
 Se houver alterações osteoartríticas nos côndilos mandibulares devem ser confirmada por exames tomográficos.A avaliação radiográfica pode levar a variações no design da osteotomia e também na localização da fixação rígida.
- Avaliar clinicamente e por imagens as ATM’s (desordens internas, alterações no disco articular, ou sintomas miofaciais), se forem detectadas desordens, estas deveram ser tratadas antes da osteotomia;
- Radiografia submento-vértex ( em casos de recuo mandibular);
- Osteotomia vertical é mais indicada em casos de mandíbula em V, sendo a mandíbula em forma de U com ramos mais paralelos indicados para osteotomia sagital (por conta do torque gerado no côndilo);
- Mandíbula avançada torque no sentido lateral e mandíbula recuada torque gerado será no sentido medial;
- Fixação rígida aumenta as chances de deslocamento condilar, principalmente se houver compressão entre os segmentos.
PRESENÇA DE 3º MOLARES:
A presença dos 3º molares interfere no procedimento desde a incisão.
            - Dentes totalmente inclusos a incisão é a mesma;
            - Semi-incluso – Incisão deve incluirá a gengiva cervical do dente (sutura difícil); 
            - 3º molares limitam a quantidade de contato ósseo entre os segmentos ósseos proximal e distal;
            - A presença do folículo pericoronário dificulta a colocação das placas e parafusos em osso estável no momento da fixação (segmento distal tem mais chances de fraturar);
            - O segmento proximal raramente é afetado pela presença dos 3º molares em relação à fraturas indesejpaveis;
            - Para evitar esses problemas a exodontia dos 3º molares devem ser realizadas 6 meses antes da realização da osteotomia;
            - Caso não seja realizada a exodontia a cirurgia deve ser adiada ou o 3º molar removido no momento da cirurgia. (Bloqueio maxilomandibular).
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Paciente em posição supina + entubação nasotraqueal + anti-sepsia + preparo do campo;
- Estabilização da cabeça e utilização de abridor de boca;
- Lubrificar os lábios do paciente;
- 5 a 10ml de anestésico local com vasoconstrictor são infiltrados para melhoria da hemostasia (Linha oblíqua externa e reigião lateral e inferior do corpo mandibular junto ao primeiro e segundo molar – 5 a 10 min. antes da incisão);
- Tomar cuidado com a incisão, descolamento e afastamento para uma sutura ideal;
- Incisão ao longo da linha oblíqua externa da região lateral ao 3º molar ao 1º molar (Mucosa, músculo e periósteo sucessivamente com cada plano sendo incisado e afastado individualmente);
- O seccionamento da artéria bucal e exposição do corpo adiposo da bochecha acontecem frequentemente e dificultam o procedimento (Evitar incisar a porção superior do m. bucinador para evitar a exposição do corpo adiposo);
- Descolar m.bucinador e periósteo;
- Expor a porção anterior do ramo mandibular da região de 3º molar até a extremidade do processo coronóide;
- Com afastador em V realizar a separação das fibras do m. temporal do processo coronóide;
- Remover o afastador do m. temporal após a exposição da face anterior do ramo mandibular;
- Com uma pinça curva e com dentes presa no processo coronóide, retraindo os tecidos e mantendo o ramo mandibular tracionado anterior e lateralmente;
- A dissecção lateral é mínima (M. masseter continua inserido);
- Exposição da porção medial do ramo (Cuidado para não lesar o nervo alveolar inferior);
- O feixe alveolar inferior penetra no forame mandibular abaixo do plano oclusal mandibular, ou na porção central do ramo mandibular, no sentido vertical. No sentido ântero-posterior o forame está localizado na altura de 2/3 da distância da borda anterior até a borda posterior do ramo;
- Descolamento medial é iniciado na linha oblíqua interna (Linha milo-hióidea) lingual ao segundo molar (Expor a língula e o feixe vasculonervoso do alveolar inferior);
- Separação do ligamento esfenomandibular da língula (Extremamente importante nos casos de grandes avanços);
- Localização da incisura da mandíbula;
- O afastamento excessivo dos tecidos mediais ao ramo é desnecessária (Maior risco de dano nervoso);
- A osteotomia pode ser realizada com borca 702 ou serra recíproca, paralela ao plano oclusal, em sentido posterior, logo acima e posterior a lígula com profundidade de metade do ramo mandibular (quanto mais próximo do forame mandibular mais previsível será a fratura e separação dos segmentos);
- O osso esponjoso entre as duas corticais permite a separação no local desejado;
- Movimentar inferiormente a pinça que prende o coronóide, logo acima da osteotomia medial;
- A osteotomia e dirigida anterior e inferiormente, através da porção ântero-lateral da cortical do ramo até o local planejado para o corte vertical, geramente entre primeiro e segundo molar. Esta osteotomia secciona completamente a cortical, penetrando bem no osso medular (cuidado com o n. alveolar inferior e certificar-se que o corte foi completo);
- Deixar apenas a cortical lateral do ramo, para aumentar o osso medular no segmento distal e manter o n. alveolar inferior no segmento distal, quando o nervo fica preso ao osso medular do segmento proximal deve-se separar o nervo do segmento (aumenta tempo cirúrgico e risco de parestesia);
- Após completar a osteotomia na porção ântero-superior do ramo, a pinça do coronoide e abridor de boca são removidos.
- Iniciar deslocamento lateral do ramo até altura de primeiro molar, anteriormente e inferiormente até a borda da mandíbula;
- Realizar linha referencial 15 a 20 mm abaixo do plano colusal;
- Osteotomia vertical em 45º em relação a cortical lateral;
- Seccionar completamente a borda inferior da mandíbula;
- Verificar se os cortes da osteotomia foram completos ( se tiver incompleto no momento da separação pode ocorrer fratura indesejada);
- Usar o cinzel na porção mais anterior do corte sagital entre o 1º e 2º molar para iniciar a separação da cortical lateral (verificar a distância da borda superior e o canal da mandíbula);
- Cortical medial e osso esponjoso deve ficar no segmento distal;
-Cinzel na linha oblíqua externa;
- Usar separador de Smith para completar a separação;
- Após a separação o n. alveolar inferior deve estar aderido ao osso esponjoso no segmento distal;
- Eliminar espícula óssea do segmento proximal;
- Após a separação completa colocar gaze no gap criado para evitar danos ao nervo e fazer o mesmo procedimento do lado oposto;
- Realizado o procedimento bilateralmente deve-se realizar os movimentos;
- Evitar movimento brusco nos segmentos proximais (danos na ATM);
- Nos avanços o segmento distal é mobilizado até a relação oclusal desejada, sem movimentos proximais causados pelos tecidos;
-No recuo deve-se ter uma adaptação passiva dos dois segmentos;
- Nos recuos devem ser tiradas as interferências (periósteo, músculos ou ligamento e o excesso cortical na parede lateral do segmento proximal);
- Às vezes é necessário remover osso na porção anterior do ramo para prevenir a formação de saliência óssea na distal do 2º molar;
A -Incisão, B- Exposição medial e C- Corte horizontal.


D - Corte vertical,  E - Remoção de osso para recuo e F - Remoção ósse para grandes ajustes.

- Levar a mandíbula na posição planejada utilizando-se um guia cirúrgico (manter o guia cirúrgico por 2 semanas para adaptação da nova posição mandibular e oclusão do paciente);
- Imobilização maxilomandibular;
- Checar o posicionamento dos segmentos e oclusão do paciente;
- Manipular o segmento proximal com pinça. A força no segmento proximal é no sentido superior nos ângulos mandibulares e com fio de aço puxar o ramo para baixo (colocar o côndilo em posição favorável mais próxima da pré-operatória);
- Colocação de parafusos bicorticais posicionais via transcutânea na região de ângulo mandibular logo acima da borda inferior da mandíbula através de um guia de perfuração;
- 1º parafuso: Borda superior do ramo, acima do canal mandibular, na região do terceiro molar;
- 2º parafuso: Logo atrás do primeiro junto a borda superior do ramo;
- 3º parafuso: Borda inferior da mandíbula abaixo do canal mandibular

 
Parafusos bicorticais com acesso transcutâneo
- Quando houver riscos de danos em raízes dentárias e/ou n.alveolar inferior deve-se usar mini-placas;
- Remover a imobilização maxilomandibular;
- Checar oclusão e se estiver na posição planejada irriga abundantemente e sutura mucosa e periósteo;
- Se a oclusão não estiver boa refazer o procedimento de fixação;
- Sutura da incisão da pele;
- Imobilização maxilomandibular com elásticos sem força (adaptação da mandíbula e ocluasão);
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- O edema dentro e ao redor da ATM poderá causar discrepâncias oclusais, levando os dentes a não se encaixarem no guia cirúrgico e deslocamento inferior do segmento proximal (usar elásticos nas primeiras semanas para evitar);
- Após a cirurgia se o paciente não conseguir ocluir na posição desejada este deve ser avaliado ou até reoperado;
- Dieta líquida e pastosa por 4 semanas;
- Realizar movimentos extensos de abertura bucal 1 a 2 semanas após a cirurgia;
- Os objetivos da reabilitação oclusal são: oclusão estável em classe I, distância interincisal adequada, movimentos protrusivos e de lateralidade adequados e posição funcional dos côndilos;
COMPLICAÇÕES:
- Fratura em local indesejado e não planejada;
- Dano ao n. alveolar inferior (pode ser resolvida após meses ou ser permanente);
- Hemorragia;
- Lesão aos dentes ou ligamento periodontal;
- Dificuldade no posicionamento ou estabilização, especialmente no segmento proximal.



Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

Osteotomia Vertical do Ramo Mandibular

INDICAÇÕES:
 - Principalmente para recuos mandibulares, porém pode ser usada em pequenos avanços mandibulares de 2 a 3 mm;
 - Assimetrias Faciais e quando necessita de diminuição da altura facial posterior;
 - Desarranjo interno da articulação temporomandibular.
VANTAGENS:
- Procedimento relativamente fácil, no que diz respeito a forma e rapidez;
- Ausência de síntese óssea;
- A redução do tempo cirúrgico reduz a morbidade, edema pós-operatório, tempo no centro cirúrgico e de internação;
- Menor incidência de alterações neurossensoriais do nervo alveolar inferior, quando comparada com a osteotomia sagital do ramo mandibular;
- Quando realizada por via intra-oral não apresenta cicatriz externa.
DESVANTAGENS:
- Necessidade de bloqueio maxilomandibular( Por conta da não utilização da síntese óssea);
- Possível necrose avascular do segmento proximal. ( A manutenção de algum segmento muscular inserido nos ângulos faz com essa possibilidade seja improvável.);
- Cicatriz quando realizada por via extra-oral.
Para a realização deste procedimento cirúrgico é necessário à utilização de instrumentais específicos para este procedimento. A falta destes instrumentais dificulta ou mesmo inviabiliza a realização da osteotomia vertical.
CONSIDERAÇÔES ANATÔMICAS:
A mandíbula de um paciente prognata tem características que diferem de um paciente de padrão normal e que podem determinar qual técnica de correção é a mais indicada.
- Ramo mais estreito e ângulo entre a borda posterior e o plano mandibular mais aberto( Pouca medula óssea na região posterior do ramo, dificultando a técnica da osteotomia sagiatal do ramo mandibular, neste caso a osteotomia vertical está indicada);
- Pacientes cujo forame mandibular está localizado muito posteriormente, são maus candidatos a esse tipo de procedimento.
EXAME RADIOGRÁFICO:
- Telerradiografia lateral;
- Telerradiografia frontal (assimetrias);
- Panorâmica;
- Tomada de Hirtz (submental-vértex).
Avaliar relação da posição da entrada do nervo alveolar inferior com a borda posterior da mandíbula.
TÉCNICA CIRÚRGICA:

- A osteotomia estende-se da chanfradura sigmoide verticalmente atrás do forame mandibular a borda inferior na região do ângulo mandibular;
- Preparo do campo
- Tampão de gaze na orofaringe
- 5 minutos antes da incisão deve infiltrar anestésico com vasoconstrictor para melhorar a hemostasia
- Incisão na mucosa, da metade superior da borda anterior do ramo mandibular até a área do primeiro molar (Mucosa + músculo bucinador + periósteo);
- Descolamento do periósteo lateralmente para expor o ramo mandibular (Exceção do pescoço condilar e ponta do processo coronóide). As inserções musculares deveriam ser deixadas para garantir o suprimento sanguíneo;
- Desinserção de parte do músculo temporal no processo coronóide com um retrator de Obwegeser em V;
- Após a dissecção e visualização da chanfradura sigmoide e antigonica, posicionar o afastador de Bauer;
- Localizar a antilingula (Protuberância na face externa do ramo que corresponde à posição da lingula na face medial do ramo);
- A osteotomia deve ser realizada de 5 a 7mm da borda posterior da mandíbula, na metade da altura do ramo;
- Quando a serra penetrar no ramo esta deve ser direcionada cranialmente até a chanfradura sigmoide para completar a osteotomia;
- Completada a osteotomia superior deve-se fazer o mesmo para inferior até a chanfradura antigoniaca;
- Com a osteotomia completa o segmento proximal é mobilizado para lateral e parte do músculo pterigoideo medial é descolado da sua face interna (evita que o côndilo seja deslocado para medial);
- Colocar o guia cirúrgico e fazer fixação maxilomandibular;
- Sutura por planos;


- Curativo compressivo para minimizar a formação de hematomas.


a) acesso intra-oral, b) extensão da osteotomia e c) deslocamento lateral do segmento proximal
 
TÉCNICA ALTERNATIVA – EXTRA-ORAL:

- Incisão de 4 cm, feita 2 cm abaixo do ângulo e da borda inferior da mandíbula;
- Tomar cuidado com o nervo marginal da mandíbula que é ramo do nervo facial; (após este acesso os passos são iguais aos da abordagem intra-oral). Esta abordagem é indicada em casos de grandes recuos mandibulares maiores que 10 mm, assimetrias difíceis ou grandes mudanças verticais. Exceto pela cicatriz, os riscos desta técnica são comparáveis com os da abordagem intra-oral.

a) acesso extra-oral e b) realização da osteotomia vertical do ramo mandibular.

COMPLICAÇÕES:
- Hemorragia (a. massetérica, alveolar inferior, maxilar interna v. retromandibular e plexo pterigoide);
- Dano ao nervo mandibular;
- Má orientação da osteotomia (anterior: lesa o nervo alveolar inferior/Posterior: lesa o côndilo);
- Deslocamento do segmento proximal (inferior e lateral- 2mm fisioterapia/luxação: reposicionamento cirúrgico).
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- Mais de 2 dias de internação;
- Prescrever anti-eméticos, analgésicos e corticoides;
- Dieta líquida, sendo liberada após 6 horas da cirugia;
- Cama elevada 30º;
- Compressas com gelo nas primeiras 24 horas;
- Exames radiográficos pós-operatórios com o paciente ainda internado;
- Bloqueio de 3 a 6 semanas;
- Retorno semanal para acompanhamento.

Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.

Análise Facial e Plano de Tratamento das Deformidades Dentofaciais

A análise facial, tendo como meta a cirurgia ortognática, deve ser um procedimento padronizado, com o objetivo de coletar dados e obter informações importantes referentes a situação atual, que permitam o planejamento das alterações desejadas, promovidas pelo tratamento orto-cirúrgico e, principalmente pela combinação destes.
No momento do exame facial o paciente deve estar sentado ou em pé, na mesma altura do examinador, com a cabeça em posição natural, ou seja, a que ele assume normalmente em relação cêntrica e com os lábios em repouso.
Muitas análises faciais são propostas, algumas interessantes como a de Ricketts, que usa as proporções “divinas” 1:1,618 e reciproca 1:0618. Estas proporções podem ser testadas na dimensão horizontal e vertical, utilizando se de um compasso especial.


Pontos Craniométricos
Existem vários pontos craniométricos utilizados na análise facial e a importância de cada um vem da informação que fornecem, principalmente quando usados em combinação. Deste modo podemos obter proporções entre dois ou mais pontos examinados.


Vista frontal e de perfil dos pontos craniométricos da face.
A altura facial total é medida do trichion ao gnathion. A face é dividida em terço superior contido entre o trichion e glabella, o médio entre a glabella e o subnasale  e o inferior entre o subnasale e o gnathion. A proporção entre estes terços é de 30%, 35% e 35% respectivamente.

A proporção divina pode ser obtida entre a distância entre os pontos alare e a distância dos entre os pontos chelion. A mesma proporção deve ser encontrada na distância entre os pontos exocanthion com a distância entre os frontotemporale.

Terço superior
A largura do terço superior é determinada pela medida bitemporal, obtida pela distância entre os frontotemporale e deve ter 65% da altura facial. Ainda pode-se obter uma proporção da largura e altura do terço superior que deve ser de 2,2:1.
Anotar as alterações de simetria, principalmente as relacionadas as áreas temporais, fronte e rebordo supra-orbitário.
Terço médio
A largura do terço médio corresponde a 75% da altura facial e é determinada pela distância entre os pontos zygion. A proporção entre a largura e altura do terço médio deve ser de 2,2:1 nas mulheres e de 2,3:1 nos homens.
Examinar a área periorbitária em função e estética. Avaliar a simetria cantal, interna e externa, assim como a palpebral e anotar caso ptose, entrópio e ectrópio estejam presentes. Geralmente, a esclera não deve ser vista abaixo da íris. A presença desta alteração pode indicar presença de deficiência vertical de maxila, como será mostrado na próxima imagem.

A análise da simetria do nariz é feita pela largura do dorso (10mm +ou-2), o ângulo de divergência do ápice (50º a 60) e a largura da base alar (34mm +ou-2), que é medida entre os pontos alare.  A largura da base alar deve ser semelhante a intercantal.
Na região da bochecha deve-se avaliar a eminência zigomática, arco infra-orbitário e área paranasal bilateralmente, e também a simetria quanto as suas projeções. O ponto zygion deve estar situado lateramente (10mm +ou- 2mm) e inferiormente (15mm +ou- 2mm) inferiormente ao exocanthion.
a) arco zigomático; b) área mediana; c) área subpupilar; MxP é o ponto médio da maxila, sendo o ponto mais medial da curva; Nb-Lc mimetiza o contorno da base nasal superior, se estendento inferiormente até d. Esta curvatura deve ser suave sem interrupções e terminado na região de ângulo da boca.

Interrupção da curvatura no ponto MxP por conta da deficiência ântero-posterior da maxila.

A análise da simetria do nariz é feita pela largura do dorso (10mm +ou-2), o ângulo de divergência do ápice (50º a 60) e a largura da base alar (34mm +ou-2), que é medida entre os pontos alare.  A largura da base alar deve ser semelhante a intercantal.
Na região da bochecha deve-se avaliar a eminência zigomática, arco infra-orbitário e área paranasal bilateralmente, e também a simetria quanto as suas projeções. O ponto zygion deve estar situado lateralmente (10mm +ou- 2mm) e inferiormente (15mm +ou- 2mm) inferiormente ao exocanthion.

Terço inferior
A largura do terço inferior corresponde a 55% da altura facial. A proporção entre a largura (Go-Go) e a altura (Gn-Sto) é de 1,3:1.  A distância entre o stomion e subnasale e a distância entre stomion e gnathion deve ter proporção de 1:2. Já a proporção da distância do subnasale ao labiale inferious e do labiale inferious ao gnathion deve ser de 1:1.
Quando se fala em cirurgia ortognática os lábios e os dentes merecem atenção redrobada. Avaliar a simetria labial envolve repouso, sorrindo, a proporção da altura do vermelhão do lábio superior para o inferior que é de 1:1,25, a distância interlabial que gira em torno de  0 a 3mm e a largura da comissura que é de 55mm.
A exposição dos dentes, incisivos superiores é de 3 a 4 mm com o lábio superior em repouso, e de 8 a 10mm  no sorriso. Já os incisivos inferiores tem exposição de 1 a 2mm em repouso.
a) Paciente com deficiência maxilar, note que não é possivel avaliar a relação dos incisvos superiores com o lábio superior. b) A deficiência da exposição dos incisvos superiores na maxila é evidenciada com a mandibula rotacionada na abertura de boca

Para avaliação da inclinação latero-lateral o paciente deve estar mordendo uma espátula para podermos avaliar a relação com o plano interpupilar, como a figura a seguir. Os valores obtidos neste momento são bastante importantes para o tratamento das assimetrias faciais. As linhas médias superior e inferior são comparadas entre si e com a linha média facial. Avaliar se existe desvio do mento para algum lado em repouso e em movimento.



Os ângulos mandibulares devem ser simétricos. O ângulo e borda inferior da mandíbula definem a transição da cabeça para o pescoço e estas estruturas bem definidas são fator importante para a estética facial.
Exame do perfil
Terço superior
Avaliar a projeção da fronte e rebordo supra-orbitário quanto a excessos ou deficiências.  O ângulo formado pelas linhas glabela-nasion e nasion-pronasale é de 132º é chamado de ângulo glabelar.

Terço médio
O nasion está localizado cerca de 5mm à frente dos cílios superiores. Deste modo o ângulo nasofacial será de 30º a 35º e o dorso nasal está de 5 a 8 mm a frente da córnea e descrito como plano, côncavo ou convexo. O ápice nasal é avaliado como normal, voltado pra cima ou pra baixo. A columela nasal deve estar de 3 a 4mm inferior e paralela às bordas alares, dando as narinas, quando vistas de perfil como um aspecto ovalado. O ângulo nasolabial varia de 90 a 110º. Alterações nesta angulação podem ocorre por conta de alterações nasais, labiais ou ambas.
A borda lateral da orbita está localizada de 8 a 12mm posterior à porção mais anterior da córnea e a borda inferior de 0 a 2mm a esta mesma porção da córnea, como mostrado na figura a seguir.

A porção infra-orbitária pode ser plana ou convexa, enquanto a área paranasal deve ser convexa. Aparência plana ou côncava ocorre por deficiência do terço médio facial, como mostrado na próxima imagem.

Terço inferior
O vermelhão do lábio superior deve estar de 0 a 2mm a frente do ponto subnasale.
O lábio inferior deve estar 2mm posterior ao superior. O sulco labiomentoniano deve ser bem definido, sendo a deficiência relacionada com o excesso mandibular e o sulco muito profundo associado com deficiência mandibular.
Em pacientes com projeção maxilar e nasal normal, apresentam o pogonion localizado de 2 a 4mm posteriormente a linha perpendicular submasal. Esta linha pode ser alterada com rotações mandibulares.
a) Deficiência ântero-posterior de mandibula b) Posicionamento normal c) Prognatismo mandibular

O ângulo mandibular e a borda inferior da mandíbula devem ser bem definidos. O ângulo mentocervical deve apresentar de 90 a 110º e a distância mento cervical de 45 a 55mm.

Documentação fotográfica
As fotografias jamais devem substituir o exame facial, pois todas as medidas devem ser obtidas diretamente da face do paciente, porém é útil para registro da condição facial do paciente e comparações do pré e pós-operatório.
Foto frontal com dentes tocando e paciente com lábios em repouso, frontal com paciente sorrindo e de perfil de ambos os lados.
Análise radiográfica
Análise cefalométrica aplicada a cirurgia ortognática.
Plano de tratamento
Organizar todos os dados obtidos no exame clínico é extremamente importante para o estabelecimento de um plano de tratamento e jamais um único recurso de avaliação do paciente pode estabelecer o plano de tratamento da cirurgia ortognática.
Levar em consideração a queixa de cada paciente, porém nem sempre o paciente vai ser capaz de reconhecer e descrever de forma clara suas queixas e desejos de correção.

Deve existir uma inter-relação ortodontia-cirurgia bucomaxilofacial e deve-se obter respostas para três questionamentos:
Qual ou quais procedimentos cirúrgicos estão indicados?
Que tratamento ortodôntico deve ser feito em conjunto com a cirurgia proposta?
Qual a sequência do tratamento orto-cirúrgico?
O objetivo principal do plano de tratamento é oferecer ao paciente o maior número de benefícios, contemplando todas as suas necessidades.
A correção da oclusão é fundamental, mas nem sempre apenas com a ortodontia serão corrigidas as deformidades dentofaciais. Deve ser ter me mente que o sucesso da correção das alterações dentofaciais  será obtido pela soma de oclusão dentária e estética facial satisfatórias.
Análise dos modelos
Primeiramente são vistos pela oclusal buscando a visualização de apinhamentos, desalinhamentos dentais e forma dos arcos na maxila e na mandíbula, observando-se também as assimetrias.
A seguir com os modelos em oclusão analisamos as discrepâncias ântero-posteriores, transversais e verticais. Avaliar novamente a presença de assimetrias.
Juntamente com os dados cefalométricos pode-se saber se as alterações são dentais ou esqueléticas.
Discrepâncias transversais podem ocorrer por conta de desvios dentais, desvios esqueléticos de um ou dois arcos, ou ainda uma combinação destas. Numa vista frontal deve-se avaliar a simetria das linhas médias e cruzamento dos dentes posteriores. As linhas médias dentais devem ser comparadas com a facial. Mesmo com a coincidência da linha média maxilar, mandibular e facial pode ocorrer assimetria por conta de deslocamento médio-lateral das arcadas.
Avaliar quanto à presença de mordida aberta ou profunda. Muitas vezes os desnivelamentos podem causar inversões nas curvas.
Após avaliação dos modelos em oclusão deve-se manipular os mesmos em busca de uma oclusão ideal, pretendida com a cirurgia. Avaliar a compatibilidade dos arcos e se existe algum cruzamento posterior, este quando presente deve-se avaliar os segmentos direito e esquerdo da maxila e o segmento anterior, principalmente em casos de mordida aberta. Este exame determina se os cruzamentos irão ser corrigidos por tratamento ortodôntico ou cirúrgico.
Lista de problemas
Deve conter informações sobre alterações de alinhamento e assimetria dos arcos, dentição e a estética facial, e as relações transversais, verticais e ântero-posteriores. Devem-se testar as opções de tratamento e definir os procedimentos e suas extensões, e logo em seguida realizar a cirurgia planejada no modelo para avaliação de quais movimentos realizar e da extensão destes.
Quando a cirurgia envolver maxila e mandíbula são necessários dois modelos mandibulares. Opera-se um modelo da maxila e um da mandíbula e são levados para uma posição de oclusão dentária ideal. Com os dois modelos operados em oclusão ideal e montados em articulador é confeccionado o guia cirúrgico final. Com o modelo da maxila operada e o da mandíbula intacta também montados em articular obtêm-se o guia cirúrgico intermediário.
Os guias permitem transmitir ao paciente as alterações ântero-posteriores e transversais planejadas na montagem em articulador e na cirurgia de modelo. As alterações verticais são executadas com a utilização de uma referência externa (Fio de Kirchner no násion). No caso do uso dos guias cirúrgicos reposicionar primeiro a maxila e depois a mandíbula.
Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.  Reyneke J.P. Essentials of Orthognathic Surgery. Quintissence Publishing Co, Inc. 2003.

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