sexta-feira, 18 de novembro de 2011

TRATAMENTO DE PACIENTES COM FENDAS OROFACIAIS.


Uma fenda é um espaço anormal congênito ou separação no lábio superior, no alvéolo ou no palato. São anomalias congênitas graves mais comuns que afetam a região orofacial;
- Os defeitos são corrigíveis e não necessariamente irão afetar o futuro da criança;
- Objetivos do tratamento são o melhoramento:
- Fala;
- Mastigação;
- Deglutição;
- O tratamento é em equipe multidisciplinar:
- Dentista clínico geral ou odontopediatra;
- Ortodontista;
- Protesista;
- Cirurgião bucomaxilofacial;
- Cirurgião plástico;
- Fonoaudiólogo;
- Otorrinolaringologista;
- Psicólogo ou psiquiatra;
- Assistente social;
- Ocorrem com menos frequência na raça negra e são mais frequentes nos orientais;
- Meninos são mais afetados (lábio e palato juntas) que meninas (fendas isoladas de palato são mais comuns);
- Acomete comumente lábio, alvéolo, palato duro e mole;
- ¾ são unilaterais ( lado esquerdo mais acometido) e ¼ são bilaterais;
- Pode ser incompleta ou completa;
- Palato primário – estruturas anteriores ao forame incisivo: lábio e o rebordo alveolar;
- Palato secundário – estruturas posteriores ao forame incisivo: palato mole e duro;
- A úvula bífida é a forma mais branda de fenda palatina, no qual apenas a mesma está envolvida;
- Existem ainda as fendas submucosas do palato mole – para diagnosticar mandar o paciente dizer “ah”, irá aparecer um sulco na linha média onde a descontinuidade muscular está presente. Pode-se palpar a região do posterior do palato duro para detectar a ausência da espinha nasal posterior;
- Se o paciente tiver uma fala anasalada deve-se desconfiar de fenda;
EMBRIOLOGIA:
- A formação do lábio, nariz e palato ocorre entre a 5
º e 10º semana:
- Na 5º semana a protuberância nasal lateral (forma a asa do nariz) e medial circunda o vestígio nasal (forma porção média do nariz, porção média do lábio superior. porção media da maxila e todo palato primário);
- Protuberâncias maxilares se aproximam das nasais lateral e medial, mas permanecem separadas por sulcos;
- Nas 2 semanas depois as protuberâncias maxilares continuarão a crescer em direção medial e comprimirão as nasais mediais em direção a linha média, estas fundem-se uma com a outra e com as maxilares lateralmente formando o lábio superior;
- As estruturas formadas pela união das protuberâncias mediais formam o segmento intemaxilar:
- Componente labial;
- Filtro labial superior;
- Componente palatino que forma o palato primário triangular;
- Na parte superior o segmento intermaxilar é continuo com o septo nasal, que é formado pela proeminência frontal;
- 2 processos palatinos oriundos das protuberâncias maxilares formam o palato secundário – Na 6º semana eles são direcionados obliquamente para baixo em ambos os lados da língua. Na 7º semana tomam uma posição horizontal acima da língua e fundem-se entre si, formando o palato secundário;
- Na região anterior fundem-se com o palato primário dando origem ao forame incisivo;
- Ao mesmo tempo o septo nasal cresce para baixo e funde-se ao palato recém formado;
- Fendas do palato primário – Falha do mesoderma que penetra nos sulcos entre os processos nasais mediais e maxilares e impede a fusão;
- Fendas do palato secundário – Falha na fusão dos processos palatinos (falha da língua em crescer para dentro da cavidade oral);
FATORES ETIOLÓGICOS:
- Causa exata é desconhecida na maioria dos casos;
- As fendas podem ser isoladas ou associadas a síndromes;
- Para as fendas não-sindrômicas – hereditariedade tem papel importante;
- É de herança multigênica;
- Fatores ambientais parecem contribuir de modo importante;
- Desnutrição;
- Radiação;
- Doenças viróticas.
- Drogas;
- O risco de ter outra criança com fenda depende de:
- número de familiares com fenda;
- proximidade destes;
- raça;
- sexo;
- tipo de fenda;
- Todos os pais e mães têm, aproximadamente, um risco de 1 em 700 de ter uma criança com fenda;
- Com o incompleto conhecimento das causas, não existem medidas eficazes na prevenção  além de boas práticas pré-natais;
PROBLEMAS DENTÁRIOS:
- Alterações no desenvolvimento dos dentes decíduos e permanentes, assim como da maxila;
- Pode haver ausência congênita (lateral e canino) ou dentes supranumerários;
- Erupção do lateral e canino na margem da fenda;
- Podem estar deformados ou hipomineralizados;
- Os dentes supranumerários devem ser mantidos até 2 a 3 meses antes do enxerto alveolar no local da fenda (ajudam a manter o osso alveolar, se extraídos precocemente pode causar reabsorção, aumentando o espaço da fenda);
MÁ OCLUSÃO:
- Pacientes classe III na maioria das vezes (retrusão da maxila);
- A contração cicatricial e fibrose gerada no pós-operatório do fechamento da fenda limitam severamente o crescimento da maxila, causando retrusão, constrição e hipodesenvolvimento vertical;
- Fendas unilaterais causam um colapso no lado afetado;
- Fendas palatinas bilaterais mostram colapso nos 3 segmentos ou podem ter constrição dos segmentos posteriores e protrusão do segmento anterior;
- Tratamento ortodôntico pode ser necessário, iniciado com a erupção do 1º molar permanente (manter ou aumentar o espaço do arco dentário);
- Considerar a cirurgia ortognática nesse momento;
DEFORMIDADE NASAL:
- Se a fenda atinge o assoalho nasal, a cartilagem alar daquele lado se torna aberta e a columela do nariz é puxada para baixo, para o lado não fissurado (se não houver suporte ósseo para o nariz a complicação é maior);
- A correção nasal será o último procedimento a ser realizado;
ALIMENTAÇÃO:
- Os bebês não conseguem fazer a pressão negativa na amamentação (os reflexos de sucção e deglutição são normais, a musculatura é que não desenvolvida);
PROBLEMAS NO OUVIDO:
- Infecções no ouvido médio;
- Músculos elevador e tensor do véu palatino se inserem nos de mesmo nome do lado oposto e quando tem fenda eles ficam desinseridos. Suas origens são próximas a tuba auditiva. Estes músculos permitem a abertura do óstio auditivo na nasofaringe. Quando isso é interrompido o ouvido médio fica sem mecanismo de drenagem e fluído seroso se acumula e resulta em inflamação ou se houver penetração da nasofaringe para o ouvido em infecção;
- Essas otites podem causar perda de audição (mecanismo neural permanece funcionando);
PROBLEMAS DE FALA:
- Hipernasalidade;
- O palato mole funciona como uma válvula para controlar a passagem de ar para a cavidade nasal e cavidade oral durante a fala. Em pacientes com fenda durante a fala o palato mole não consegue se elevar e entrar em contato com a parede da faringe causando assim a fala anasalada;
TRATAMENTO DAS FENDAS LABIAL E PALATINA:
Objetivos:
- Face não atraia atenção;
- Fala inteligível;
- Dentição em função e com estética;
- A operação começa no início da vida do paciente e pode durar por muitos anos;
Momento do reparo cirúrgico:
- “Regra dos 10” – 10 semanas de idade, 10 libras de peso corporal (5kg) e 10g/dL de hemoglobina no sangue;
- O procedimento é eletivo, ou seja, se houver alguma condição sistêmica que ponha em risco a vida do paciente o procedimento é adiado até que não se tenha mais riscos;
- Vantagens do fechamento precoce:
- Melhor desenvolvimento da musculatura da faringe e do palato;
- Facilidade na alimentação;
- Melhor desenvolvimento da fonação;
- Melhor higiene da cavidade oral e nasal;
- Melhora do estado psicológico dos pais e dos bebês;
            - Desvantagens do crescimento precoce:
- Estruturas pequenas dificultam o procedimento;
- Atrapalha o crescimento maxilar;
- O lábio é fechado assim que o paciente tiver condições de suportar o procedimento cirúrgico (ajuda no modelamento do alvéolo, facilita alimentação e melhora o psicológico);
- O palato mole é fechado com a criança entre 8 e 18 meses de idade (mecanismo velofaringeo antes da fala);
- A fenda de palato duro é deixada aberta o máximo possível, para propiciar o crescimento da maxila (pelo menos até que a dentição decídua tenha erupcionado, entre 5 e 4 anos);
- O fechamento tardio do palato facilita a utilização de aparelhos ortodônticos para expansão e permite maior crescimento maxilar antes que se tenha contração cicatricial por conta da cirurgia;
- Obturadores removíveis podem ser usados neste meio tempo;
Os procedimentos cirúrgicos feitos nos dias atuais podem no futuro serem considerados descartados ou não, pois ainda se faltam observações em longo prazo de seus resultados.
Quilorrafia:
- Correção cirúrgica da fenda do lábio;
- É o primeiro procedimento cirúrgico;
- A fenda do lábio interrompe a continuidade do músculo orbicular da boca (faz com que o crescimento da maxila aumenta a fenda do alvéolo e a pré-maxila torne-se sobressaliente e de aparência desagradável);
- Objetivos: funcional e estético (vermelhão do lábio, arco do cupido e filtro);
- O lábio deve ser simétrico, flexível e sem cicatrizes evidentes;
            Técnica cirúrgica:
- Inúmeras técnicas existem com o objetivo alongar as margens e facilitar o fechamento;
- Um ponto chave é eliminar as linhas de cicatriz de forma que, a fibrose e a contratura cicatricial, a deformidade labial seja minimizada;
- Restabelecer orientação e união muscular;
Palatorrafia:
- Geralmente em 1 passo, mas pode ser em 2;
- 1º palato mole e depois o palato duro;
- Objetivos: Permitir fala e deglutição sem interferir no crescimento maxilar;
- Palato mole longo e móvel sem afetar o crescimento da maxila;
Fechamento do palato duro:
- Feito somente com os tecidos moles;
- Os tecidos moles são incisados ao longo da margem da fenda e deslocados  e aproximados sobre a fenda (pode precisar de incisões relaxantes próximo aos dentes);
- Os tecidos moles são suturados sobre os defeitos e as áreas de osso exposto cicatrizam por 2ª intensão;
- O retalho superior se reepiteliza com o epitélio respiratório;
- Quando possível é recomendável o fechamento em duas camadas da fenda do palato duro – mucosa do assoalho nasal, parede lateral e áreas septais sejam mobilizadas e suturadas antes da mucosa oral;
Fechamento do palato mole:
- O maior problema é o acesso;
- Palato mole é fechado em 3 camadas: mucosa nasal, músculo e mucosa nasal;
- Dissecar a mucosa nasal da musculatura e suturar na mucosa nasal do lado oposto;
- Desinserir a musculatura do osso e suturar na do lado oposto;
- Se a quantidade da musculatura é insuficiente deve-se fraturar o hámulo pterigoideo liberando assim o músculo tensor do véu palatino em direção a linha média;
- Incisão mucoperiosteal no palato duro e elevação e suturar no palato mole para aumentar o comprimento do palato mole;
Enxerto nas fendas alveolares:
- O indivíduo pode apresentar uma fístula oronasal causando:
- Escape de fluídos orais para o interior da cavidade nasal e vice e versa;
- Erupção dentária no interior da fenda;
- Colapso dos segmentos maxilares;
- Alterações de fala.
- Vantagens do enxerto alveolar:
- União dos segmentos alveolares e prevenção do colapso e constrição do arco dentário;
- Oferece suporte ósseo aos dentes adjacentes (manutenção periodontal) a fenda e para os que irão erupcionar;
- Fechamento da fístula oronasal;
- Aumento da crista facilita o uso de próteses dentárias;
- Suporte para a estrutura melhorando a sua aparência.
- O enxerto deve ser realizado antes da revisão nasal;
Momento do procedimento de enxertia:
- Entre 6 e 10 anos (já ocorreu maior parte do crescimento maxilar e o enxerto maxilar não afeta o crescimento da maxila);
- Antes da erupção dos caninos permanentes na fenda (metade a 2/3 de raiz formada);
- Expansão com aparelhos ortodônticos deve ser feita antes da enxertia para melhor o acesso a fenda;
Procedimento cirúrgico:
- Retalhos mucoperiosteais intactos de cada lado devem cobri os enxertos ósseos na fenda alveolar;
- Mucosa nasal, palatina e labial devem ser suturadas livre de tensão, mas firme para prevenir infecção;
- Enxerto de crista ilíaca e crânio;
- Com o tempo os enxertos são substituídos por osso normal indistinguível da crista alveolar;
Correção das deformidades maxilomandibulares:
- Geralmente esses pacientes apresentam retrusão maxilar e constrição maxilar transversa (por contração cicatricial);
- A cirurgia ortognática é indicada para correção desses defeitos;
- Osteotomias maxilares totais são indicadas para avançar, e algumas vezes, expandir a maxila;
- A correção da fenda alveolar pode ser feita neste momento;
- Paciente fissurado X paciente normal: área cicatricial (torna a expansão da maxila mais difícil) e diminuição do suprimento sanguíneo da maxila;
- Deixar o máximo de mucoperiósteo inserido para melhorar o suprimento sanguíneo;
- Tomar cuidado para não causar fístula oronasal;
- Em fendas bilaterais o enxerto deve ser antes da cirurgia ortognática, por conta do deficiente suprimento sanguíneo;
- O avanço da maxila pode prejudicar o funcionamento do mecanismo velofaringeo e isso pode causar a necessidade de procedimentos posteriores de correção;
Referências:
Hupp J.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Conteporânea. 5º ed. Rio de janerio. Elsevier, 2009.

quarta-feira, 16 de novembro de 2011

OSTEOTOMIA LE FORT I DA MAXILA.

INDICAÇÕES:
- Movimentação da maxila nos 3 planos;
- Nivelar os arcos dentários;
- Modificar o formato das arcadas;
- Coordenar discrepâncias transversas entre os arcos da maxila e mandíbula;
Para ser uma osteotomia versátil precisa de ampla mobilização, isso dificulta a seu correto posicionamento e estabilização. Com planejamento correto, cirurgia de modelo adequada e execução da técnica cirúrgica de maneira satisfatória esses problemas são superados;
BASES BIOLÓGICAS:
Em 1975, Bell et al., realizaram um estudo para elucidar a revascularização e reparação óssea após osteotomia total da maxila. Eles utilizaram 12 macacos Rhesus que tiveram suas maxilas mobilizadas e reposicionadas sem fixação e bloqueio intermaxilar. Em três deles, as artérias palatinas descendentes foram intencionalmente ligadas bilateralmente. Os animais foram sacrificados nos intervalos de pós-operatório imediato, 2 dias, 1, 2, 4, 6 e 12 semanas de pós-operatório. Fizeram o preparo vascular das maxilas para que posteriormente estas pudessem ser visualizadas em lâminas. Inicialmente foram notadas áreas de isquemia na região da osteotomia e na região do pilar canino. A partir do segundo dia, a isquemia já havia diminuído nestas áreas. Após uma semana, ocorreu um aumento do preenchimento vascular endostal e periosteal e tecido fibroso já ocupava o local das osteotomias. Na segunda semana vasos vindos do periósteo penetravam nas corticais vestibulares e se anastomosavam com vasos endosteais. Em ambos os lados da osteotomia tecido neoformado podia ser observado. Ao final da 12 semana, osso maduro foi observado entre os segmentos, denotando consolidação óssea. Não houve diferença entre os animais que tiveram as artérias palatinas descentes ligadas para o que não tiveram.
RESUMINDO...  
OSTEOTOMIAS REALIZADAS DE MANEIRA ADEQUADA
+
ISQUEMIA TRANSITÓRIA
+
AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO POR CONTA DAS ANASTOMOSES FORMADAS ENTRE ENDÓSTEO E PERIÓSTEO
+
FORMAÇÃO DE TECIDO FIBROSO
+
NEOFORMAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO:
- Avaliar a condição clínica geral do paciente;
- Exames pré-operatórios:
            - Hemograma completo;
            - Coagulograma;
            - Urina tipo I e glicemia.
- Se necessário, devem ser solicitados exames de sódio e potássio e uréia e creatinina.
- Exames radiográficos para realizar o traçado predictivo;
- Cirurgia de modelo e confecção dos guias cirúrgicos;
- Cirurgias na maxila causam maiores sangramentos e por isso deve-se avaliar a necessidade de autotransfusão sanguínea;
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Entubação nasotraqueal;
- Posição do paciente 20º- Tremdeleburg invertida;
- Anti-sepsia bucal e facial;
- Fixação do campo;
- Tampão de gaze na orofaringe;
- Medicação perioperatória quando o paciente estiver anestesiado(corticoide + antibiótico profilático);
- Infiltração de anestésico com vasoconstrictor com função hemostática (na região do palato não deve haver infiltração – mucosa palatina serve como principal pedículo vascular da maxila);
- Confecção da referência externa – Parafuso na glabela

- Medir com paquímetro a distância da referência externa e maxila;
- Incisão em fundo de sulco de 1º molar a 1º molar (não ultrapassar esta região, pois prejudica a vascularização e expor o corpúsculo adiposo da bochecha e dificultar o procedimento);

- Descolamento até mostrar o nervo infra-orbiatário (deve-se evitar descolar o máximo de mucosa inserida no segmento a ser mobilizado, pois este pedículo vascular é importante para o suprimento sanguíneo da maxila);
- Deve-se evitar o descolamento póstero-superior excessivo para não causar hemorragia da artéria maxilar ou dano ao nervo maxilar;
- Após o término do descolamento dessa região deve-se colocar gaze e partir para o descolamento da cavidade nasal;

- O desenho da osteotomia vai variar de acordo com cada caso, podendo envolver parte do zigoma ou do rebordo orbitário em casos de deficiências na região zigomática ou paranasal;
- Inicia-se a osteotomia no pilar zigomático, sendo estendida até a abertura piriforme (deve-se proteger a mucosa nasal com espátula o descolador);
- Osteotomia da região posterior em sentido mais inferior (evita danos a artéria maxilar);




- O corte posterior pode ser realizado com cinzéis até a região abaixo do processo pterigoide para evitar a disjunção da sutura pterigomaxilar;
- Se o movimento planejado for a impacção da maxila, a quantidade de osso planejada pode ser removida, pois a maxila ainda não foi mobilizada;
- A osteotomia da parede lateral da cavidade nasal é completada com cinzéis;
- Tomar cuidado com artéria palatina descendente, ramo terminal da artéria maxilar interna;
- A osteotomia deve ser feita de maneira cuidadosa de modo que o cirurgião consiga sentir o osso palatino (não avançar com o cinzel além deste ponto pois pode lesionar a artéria palatina descendente);
- Depois que ambas as paredes estejam separadas deve-se descolar o septo nasal com cinzel específico (posicionar o dedo na espinha nasal posterior para sentir o avanço do cinzel);

- Após estas manobras a maxila está fixa apenas pelo processo pterigoide;
- Posicionar um cinzel curvo entre a maxila e processo pterigoide e realizar a soltura da maxila, colocando o dedo na parte palatina dessa região para sentir o avanço do cinzel e evitar danos aos tecidos moles (tomar cuidado com a artéria maxilar interna);
- Esse movimento deve ser realizado apenas quando for realizar a mobilização da maxila por conta do grande sangramento (se houver sangramento excessivo a maxila é mobilizada e o cirurgião controla o sangramento por visão direta);
- Realizar a “down-fracture” – Solicitar ao anestesista para baixar a pressão arterial para níveis em torno de 50 a 60 mmHg;

- Uma vez controlado o sangramento a maxila pode ser mobilizada para permitir a sua mobilização passiva;
- Antes do reposicionamento da maxila deve-se ressecar o septo nasal se necessário;
- Nos casos de reposicionamento superior, o septo nasal ósseo e cartilaginoso deve ser removido em quantidade necessária para não causar interferência;
- Quando as conchas nasais estiverem hipertróficas estas devem ser removidas ou mobilizadas;
- O reposicionamento da maxila e realizado com guia cirúrgico e bloqueio maxilomandibular;
- Fazer a auto-rotação do conjunto maxilomandibular, checando com paquímetro a dimensão do arco até a referência vertical, e fazendo desgastes ósseos até encontrar o valor pré-determinado;
- A mandíbula deve ser manipulada nos ângulos para a sua correta posição na fossa glenóide (se a manipulação for no mento pode ocasionar um retroposicionamento do côndilo e pressionar os tecidos retrodiscais causando dor);

- Se houver interferência óssea esta deve ser removida com broca ou pinça goiva;
- Quando a maxila for reposicionada posteriormente o processo pterigoide pode ser desgastado, mas somente se for movimento pequeno;
- Se o deslocamento para posterior for grande pode causar fratura do processo pterigoide e sangramento de difícil controle;
- Se os 3º molares estiverem presentes estes podem ser removidos pela parte superior da maxila (facilita a redução da tuberosidade);
- Com a maxila em sua posição planejada deve-se fazer a fixação;
- Fixação interna-rígida com placas nos pilares canino e zigomático;


- Após fixar avaliar a área da osteotomia para uma possível colocação de enxerto ósseo;
- A sutura é precedida pelo controle da base do nariz – Com um fio não absorvível a base alar é transpassada em ambos os lados, sendo feita uma tração para ver se a base alar foi envolvida pelo ponto de sutura (apertar o fio até a base alar está na posição adequada);

- A mucosa é fechada pela técnica de sutura de V-Y, sendo a linha média do lábio a base do Y;

- O restante da mucosa é feito com pontos contínuos simples;
- Aspiração e da orofaringe e remoção do tampão;
- Extubação e avaliação do septo nasal (se o septo estiver desviado deve-se reposicioná-lo com a pinça baioneta);
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- Medicar com antienéticos, analgésicos e corticoides;
- Dieta líquida sem resíduos, sendo liberada apenas 6 horas após a cirurgia;
- Decúbito elevado de 30º;
- Compressas com gelo intermitentemente nas primeiras 24 horas;
- Lavagem nasal com rinosoro;
- Vasoconstricores nasais nos primeiros 3 dias de pós-operatório;
- Radiografias pós-operatórias;
- Checar oclusão no dia seguinte;
CUIDADOS PÓS-INTERNAÇÃO:
- Avaliação semanal;
- Bloqueio maxilomandibular de 6 a 8 semana nos caso de fixação não rígida;
- Manutenção do guia cirúrgico em posição durante este período;
- Colocação elásticos para guiar a oclusão;
COMPLICAÇÕES DA OSTEOTOMIA LE FORT I DA MAXILA:
- Hemorragias e mau posicionamento da maxila;
- Necrose (raro);
- Pseudoartrose;
- Fraturas indesejadas;
- Danos nervosos;
- Fístulas oro ou nasoantrais;
- Desvio de septo;
- Sinusite maxilar;
- Incompetência velofaríngea;
- Fístulas artério-venosas;
- Disfagia;
- Danos ao sistema nasolacrimal e ocular;

Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.


segunda-feira, 7 de novembro de 2011

MENTOPLASTIA

Apesar do tratamento delegado a técnica de mentoplastia ser relativamente simples deve-se ter atenção na indicação e correto diagnóstico, assim como também na sua correta execução, com vistas nos melhores resultados estéticos e funcionais. A mentoplastia é definida por alteração da forma e tamanho da sínfise mandibular visando à correção de alterações estéticas e funcionais por meio de procedimento cirúrgico.
Os procedimentos cirúrgicos usados na mentoplastia são:
- Osteotomia horizontal basilar do mento;
- Colocação de enxerto ósseo;
- Colocação de enxerto aloplástico;
O mento é uma das estruturas faciais mais aparentes e expostas do corpo humano, e um importante componente do complexo maxilo-facial, no que diz respeito a harmonia e estética facial. Atualmente com a combinação do senso artístico apurado, conhecimento dos princípios de estética facial e com a correta execução deste procedimento, pode-se obter resultados mais previsíveis qualquer tipo de alteração tridimensional na posição do mento ou tecidos moles do queixo.
- Deve-se avaliar com atenção a área mento-cervical do paciente.
- A civilização pode associar a posição e forma do mento com a personalidade das pessoas:
“Mento pequeno” – Tímida, não esportiva, indecisa ou passiva.
“Mento grande” – Agressiva, esportiva ou decidida.
- O mento deve ser discretamente protuso, associado com nariz e região mentocervical proporcional e de morfologia normal;
- Na maioria das vezes o plano de tratamento é realizado através um avaliação de perfil do paciente, mas o correto é avaliar o mento de todas as posições. Devem-se avaliar também as alterações verticais do mento;
Deformidades do mento
Considerações gerais:
- Anatomicamente o mento está localizado em uma região abaixo do sulco mentolabial. É muito importante avaliar a região do mento com um conjunto lábio inferior, sulco mentolabial, mento e região mentocervical, pois qualquer procedimento cirúrgico realizado nessa região vai alterar essas estruturas;
- A posição dos incisivos superiores e inferiores, o tamanho do transpasse vertical e horizontal, o tônus da musculatura do orbicular da boca e principalmente a projeção óssea do mento irão determinar a forma e posição da região mentoniana;
- A hiperfunção da musculatura mentoniana deve ser diagnosticada, porque do contrário, isto pode levar a uma avaliação equivocada da estética da região mentoniana, o que é comum em pacientes com a síndrome da face longa (telerradiografia de perfil com os lábios relaxados é difícil). Esta hiperfunção pode ser reconhecida na radiografia por:
            - Aumento do volume da projeção mentoniana;
            - Elevação da margem do lábio inferior acima da borda incisal inferior;
            - Sulco mentolabial achatado.
- Nos casos de hipofunção o lábio inferior estará caído expondo os incisivos inferiores, o que é antiestético ( mais comumente em negros e pacientes classe II);
- A projeção dos tecidos moles do mento é influenciada pela projeção da sínfise mandibular na sua porção inferior mentoniana óssea, e pela sua altura. Além disso, a musculatura mentoniana e de seus tecidos mole também tem influência marcante.
- A forma do sulco mentolabial é determinada por todos os fatores que controlam o contorno do lábio inferior e dos tecidos moles da região. O sulco deve ter forma sigmoide determinando uma transição suave do lábio inferior para o mento propriamente dito;
Deformidades horizontais:
- Na vista de perfil deve-se relacionar o terço inferior da face a uma linha vertical reta perpendicular ao plano de Frankfort (O mento, lábios, e região subnasal devem estar próximos desta linha).
- A interpretação da estética facial deve ser baseada nas relações das estruruas faciais com referências externas, ao invés de referências intra-cranianas que são muito vairáveis;
- Deve-se criar uma linha vertical perpendicular ao plano horizontal, passando pelo ponto cefalométrico subnasal, a projeção realtiva do nariz, lábios e região do mento ( o queixo deve estar cerca de 1 a 2 mm atrás dessa linha e os lábios ligeiramente a frente desta mesma linha);
Deficiência ântero-posterior
Deve-se traçar uma linha perpendicular ao plano de Frankfort, passando através do ponto subnasal. Considera-se que uma face em uma vista de perfil seja proporcional quando o ponto subnasal e o pogônio estão na mesma linha ou perto dela e os lábios ligeiramente anterior a esta linha.
Quando o nariz e os lábios do paciente se projetam para frente desta linha vertical, o ideal seria mover esta linha para frente do ponto subnasal, para assim pode obter o quanto movimentar o mento no sentido anterior no plano horizontal. Quando, ao contrário, essa linha encontra-se mais anterior, ou seja, na frente da parte mais proeminente dos lábios, pode ser desejável mover essa linha posteriormente para um ponto em que ela tangencie a parte mais proeminente do lábio, tornando-se o ponto de referência para um posicionamento posterior do mento. Em casos femininos esta linha deve ser deslocada em alguns milímetros para posterior para uma aparência mais delicada.
Nunca avançar a parte óssea do mento além da projeção mais anterior dos incisivos inferiores.

Osteotomia horizontal basilar do mento (OHBM).
Princípios básicos da técnica cirúrgica:
a)    Angulação da osteotomia:
- Determinada no traçado cefalométrico (cuidado com o forame mentoniano);
- Forame mentoniano e canal mandibular determinam a posição da osteotomia ( 4 a 5mm abaixo do forame);
- Altura anterior da osteotomia é ditada de acordo com a direção que  o segmento distal deve se mover para o avanço do mento;
- Se for planejado apenas o avanço sem mudanças verticais, a osteotomia deve ser paralela ao plano de Frankfort.
     b) Limitações:
            - Dimensão ântero-posterior da sínfise mandibular e as inserções musculares;
            - Outro detalhe importante é a altura da osteotomia. A altura do segmento que vai ser avançado deve variar de 10 a 15mm na altura da parte mais anterior da sínfise. ( se for muito curto em altura leva a uma aparência desagradável nos tecidos moles do queixo, porém, se for muito longo deixa uma aparência muito larga do queixo e elevação desagradável do sulco mentolabial);
TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Incisão:
            - Everter o lábio e marcar com azul de metileno um ponto entre a mucosa do fundo de sulco vestibular e o vermelhão do lábio;
            - Fazer duas marcações em direção a região posterior e de maneira angulada, sendo que o final deverá está bem próximo ao fundo de sulco vestibular inferior em ambos os lados;
            - A extremidade posterior deve está na região distal do canino de ambos os lados;
            - Depois de feita a incisão deve-se fazer a dissecção romba para termos certeza que estamos no plano submucoso;
            - Fazer incisão do tecido submucoso e musculatura mentoniana até encontrar o periósteo;
            - Na região de canino e 1º pré-molar é feita logo abaixo da gengiva inserida para evitar danos ao nervo mentual;
- Dissecção:
            - Inicialmente na região de linha média e decolada inferiormente a área onde será realizada a osteotomia;
            - É importante a manutenção máxima dos tecidos moles inseridos anterior e inferior do segmento distal que será movimentado (melhor vascularização e resposta dos tecidos moles);
            - Estender a dissecção ao longo da borda inferior da mandíbula até a região dos molares;
            - Tomar cuidado no desenho da osteotomia para não causar degraus que comprometem a estética facial na região da base da mandíbula e encurtamento do terço inferior da face;
            - Exposição do feixe vasculonervoso mentoniano (visualizar e proteger o feixe);
            - Não descolar o nervo dos tecidos moles (proteção e diminuição das alterações sensoriais);

- Osteotomia:
            - Confeccionar com broca 701 ou 702 a linha vertical de referência na linha média da sínfise mandibular;
            - Demarcação de pontos de reparo onde será exatamente a osteotomia: ponto na linha média, determinado a altura inicial da osteotomia (2mm a cima do ponto de maior proeminência da sínfise mandibular);
            - Marcar a passagem da osteotomia de cerca de 5mm abaixo do forame mentoniano;
            - Realização da osteotomia horizontal com broca ou serra oscilatória;
            - Osteotomia deve se estender até região de molares inferiores (não causa degraus);
            - Quando a osteotomia é feita o mais posterior possível ela deve ser também mais inferior na região de sínfise mandibular do que a tradicional (logo acima do pogônio);
            - Após terminda a osteotomia horizontal tentar mobilizar no sentido inferior para avaliar se ela foi completamente realizada (se não ocorrer mobilização a osteotomia está incompleta);
- Mobilização:
            - Movimentar o segmento distal para inferior e depois para a anterior;
            - Para avanços maiores de 10 a 14mm a desinserção da musculatura supra-hióidea está indicada (tentar manter um pedículo de músculo inserido para melhorar o suprimento vascular);
- Fixação:
- Fixação rígida com placas e parafusos (menor necessidade de desinserção da musculatura supra-hióidea);
- As placas são em “T” ou “L” dobrando-as de modo que haja uma melhor adaptação e fixação;
- Fixar primeiro o segmento distal e só depois o proximal;
- Pode ser feita também com fios de aço e parafusos do tipo Lag screw;
- Síntese:
            - Após limpeza e irrigação para remoção de detritos sutura-se o músculo mentual com fio de poliglactina 910 tançada 3-0 (fio reabsorvível);
            - A sutura dessa região é importante para não causar a ptose do lábio;
            - Suturar a mucosa e tecido subcutâneo com fio catgut cromado 3-0;
- Colocação de curativo compressivo de 2 a 4 dias (minimizar edema e hematoma e ajudar no suporte da sutura);
Imagens retiradas do livro Cirurgia Ortognática do Antenor Araújo  ilustrando os passos cirúrgicos da mentoplastia:




Imagens retiradas do livro do Miloro Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial mostrando algumas variações da osteotomia:


Pós-operatório:
            - Dieta líquida durante 48 horas;
- Após a remoção do curativo compressivo realizar compressas mornas;
- 10 a 14 dias após realizar fisioterapia;

Referências:
Araújo A. Cirurgia ortognática. 1º ed. São Paulo. Livraria Santos Editora. 1999.
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004.