PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DA MAXILA

Classificação:
Le Fort I (fratura de Guerin/horizontal)

- Ocorre transversalmente na maxila acima dos ápices dentários;
- Envolve:
            Rebordo alveolar
            Parte da parede do seio maxilar
            Palato
            Porção Inferior do processo pterigoide
- O traço de fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa pela a fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar.
Le Fort II (Fratura piramidal)
- Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infra-orbital, na junção da maxila e osso zigomático de forma oblíqua e, caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar.
Le Fort III (Disjunção craniofacial)
- Percorrem os ossos nasais, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da órbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso zigomático do frontal na sutura frontozigomática.
Fraturas Cominutivas
- Não podem ser classificadas como Le Fort I, II ou III
- Podem ser unilateral ou bilateral
- Com ou sem perda óssea
Fratura Lannelongue (Sagital da maxila)
- Ocorre no sentido ântero-posterior;
- Paralelo à sutura palatina mediana
- Pode causar mordida cruzada posterior bilateral
* Hoje em dia devido o grande impacto causado pelos traumas às fraturas da maxila não seguem a risca este padrão de classificação, mas sim uma forma combinada destes tipos de fratura o que torna o seu tratamento individualizado para cada caso.
Diagnóstico:
Avaliação clínica
Sinais Extraorais:
            Alongamento do terço médio
            Equimose e edema periorbital bilateral
            Respiração oral
           Telecanto traumático
           Enoftalmo
           Epistaxe
           Liquorréia
Sinais Intraorais:
            Alteração da oclusão
            Contato pré-maturo posterior
            Mordida aberta anterior
          Lacerações
          Equimose
- Pode apresentar também coágulos e lacerações nasais
- O exame de palpação é muito importante, através deste pode-se notar a mobilidade do segmento fraturado.
- A fratura Le Fort I é a mais difícil de ser diagnosticado, por conta dos seus sinais serem menos característicos, sendo o achado mais importante a sintomatologia dolorosa durante a mastigação.
Exames de imagem
- Telerradiografia de perfil
- PA de Waters
- Póstero-anterior de face
- Tomografia computadorizada
- Reconstrução 3D
Atendimento imediato
- Pacientes com fratura do terço-médio podem apresentar lesões neurológicas e de coluna cervical, somente depois de estabilizados hemodinamicamente que podem ter o tratamento definitivo das fraturas de face.
- Os ferimentos dos tecidos moles geralmente causam hemorragia, tais ferimentos devem ser limpos, lavados e comprimidos por meio de curativos.
- Nos casos de hemorragia nasal deve-se fazer o tamponamento anterior, que caso não estanque o sangramento deve-se partir para o tamponamento posterior na rinofaringe.
Avaliação oftalmológica
- A primeira preocupação deve ser o globo ocular
- Avaliar se a visão está ou não presente (caso o paciente esteja alerta)
- A lesão do nervo óptico é uma das únicas emergências no trama de face
Tratamento:
- O tempo entre o pós-trauma e a cirurgia varia de acordo com a gravidade do caso. O edema e hematoma dificultam o tratamento imediato das fraturas faciais, principalmente no afastamento e na análise da simetria facial. Geralmente 5 dias após o trauma é período ideal para tratamento desses pacientes.
- O principal objetivo é restabelecer a relação oclusal e harmonia facial
Acessos cirúrgicos
Le Fort I
-       Acesso Intraoral 
Le Fort II
-       Acesso Introral
     -    Acessos periorbitais
Le Fort III
     -   Acesso coronal
     -   Acessos periorbitais
Acesso Intra-oral Vestibular da Maxila
Acesso Infraorbital

Acesso Coronal

OS PACIENTES NÃO MORREM DE FRATURA DE MAXILA, MAS PODEM MORRER DAS LESÕES CONCOMITANTES OU DA FALHA DO TRATAMENTO DE SUAS SEQUELAS.
- O tratamento deve seguir os mesmos protocolos do suporte avançado de vida no trauma (ATLS), onde se deve iniciar pela avaliação da via aérea, respiração e controle das hemorragias. A causa mais frequente de hemorragia em fratura de maxila é o septo nasal fraturado, sangramento este que pode ser tratado com tamponamento anterior e posterior. Hemorragia severa raramente é encontrada nesse tipo de fratura. HEMORRAGIAS QUE NÃO SÃO AMENAS E QUE NÃO RESPONDEM DE MODO SATIFATÓRIO A MANOBRAS LOCAIS, COMO O CASO DA RUPTURA DA ARTÉRIA MAXILAR PODE SER SEGUIDA DE RESULTADOS FATAIS. Caso isso ocorra o paciente deve ser submetido a angiografia e embolização  da artéria lesionada.
- As fraturas de processo alveolar e osso circunjacente, devem ser reduzidas manualmente e fixadas com barras e fios de ligadura.
- Nas lesões extensas, a sequência irá depender das lesões associadas.
- Intubação nasotraqueal é a de escolha quando não houver a necessidade de reparo de estruturas nasais e nasoetmoidais. Nestes casos pode ser lançada mão da técnica de entubação submentoniana, ou mesmo a traqueostomia.
- Se existirem dentes indicados para a exodontia eles devem ser removidos.
- A sequência pode ser “de baixo pra cima” ou “de dentro pra fora”, a projeção da anterior da maxila é mais facilmente obtida quando a mandíbula está intacta. Deste modo, é deve ser considerado o tratamento das fraturas mandibulares antes das maxilares, pois proporciona maior estabilidade.
- Fixação interna rígida é o padrão de tratamento.
- Le Fort I: Pilar canino e zigomático.
- Le Fort II: Sutura fronto-nasal, arco infra-orbital e pilar zigomático.
- Le Fort III: Sutura fronto-nasal, sutura fronto-zigomática e arco zigomático.
- Parafusos de 1,5 mm. Nas áreas de do arco infra-orbital e ossos nasais os sistemas de 1,3mm e 1,0mm podem ser usados. Nos casos de cominução 1,7 mm e 2,0mm são mais indicados.
- Se houver impacção da maxila, esta deve ser reduzida com a utilização do fórceps de Howe.
- Se a fratura for incompleta e houver de dificuldade de mobilização da maxila, o cirurgião pode completar a fratura com a utilização de cinzéis para facilitar a sua correta redução.
- O enxerto ósseo imediato está indicado em casos de cominução severa da parede do seio maxilar, deste modo evita-se que aconteça o prolapso dos tecidos moles faciais para o interior do seio maxilar, o que resultaria em deformidade facial. A tela de titânio também é indicada por conta de sua maleabilidade, osseointegração e também evitar que ocorra a invaginação dos tecidos moles faciais para a cavidade do seio maxilar.

Complicações:
- Parestesia do nervo infra-orbital
- Enoftalmo
- Infecção
- Estruturas faciais expostas
- Desvio de septo
- Obstrução nasal
- Diplopia
- Não-união
- Má oclusão
- Epífora
- Reações de corpo estranho
- Cicatriz
- Sinusite

Referênicas:
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004
Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006
Kellman, Robert M. Atlas of craniomaxilofacial fixation, Raven Press, Ltd., New York, 1995.
Manual AO Foundation Surgery Reference on line : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?segment=Overview&bone=CMF&showPage=diagnosis

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