Fraturas do Complexo Zigomático

O complexo zigomático, em virtude de sua localização e projeção é frequentemente sítio portador de traumatismos e, depois do nariz, é a estrutura do esqueleto facial mais sujeita a fraturas. É constituído pelo osso zigomático e arco zigomático que é uma prolongação óssea do osso zigomático e osso temporal.
O osso zigomático é um osso piramidal e apresenta 4 processos:
- Frontal
- Temporal
- Maxilar
- Orbital
* Estes processos são os pontos de maior fragilidade deste osso.
O osso zigomático une-se a maxila, formando a parede súpero-lateral do seio maxilar, o que explica os hematomas intra-sinusais e epistaxe, comuns nas fraturas, como consequência do rompimento da mucosa do seio maxilar.
O processo orbital forma parte do assoalho orbital em contato com o músculo reto inferior e separa a cavidade orbital do seio maxilar. Reforça também a parede lateral da órbita através do processo frontal.
O osso zigomático é uma importante proteção do globo ocular, sendo que sua fratura frequentemente resulta em equimose conjuntival e diplopia, sendo esta relacionada com edema ou hematoma periocular.
É comum observar, estiramento, compressão e cisalhamento do nervo infra-orbital, principalmente em seu trajeto intra-ósseo, na região do assoalho orbital, manifestando-se por parestesia da área inervada por este nervo.
O arco zigomático é uma estrutura anatômica mais simples e mais frágil que o osso zigomático, e por conta disso, pequenos traumas perpendiculares podem ocasionar a fratura desta estrutura. A proximidade entre o processo coronóide da mandíbula e o arco zigomático explica o travamento da mandíbula durante a abertura de boca (deslocamento dos segmentos fraturados para medial).
Fisiopatologia
Além da proteção do globo ocular, o zigomático é responsável pela dissipação e transmissão das forças mastigatórias, principalmente pelo pilar zigomático da maxila.
Não é a ação do músculo masseter que causa o deslocamento do zigoma, e sim a direção do trauma. A aponeurose do músculo temporal exerce uma força na mesma direção, porém em sentido contrário a tração exercida pelo masseter (estabilidade vertical). O zigoma é vulnerável a traumatismos no sentido súpero-inferior, ou mesmo, horizontal que cause deslocamento. Se o terço médio fosse formado por um bloco ósseo único a fratura do zigoma causaria uma disjunção craniofacial.
*Fraturas cominutas do arco zigomático são instáveis e de difícil tratamento.
Classificação
Classificação do livro do Milloro:
BAIXA ENERGIA: Pode não precisar de fixação.
MÉDIA ENERGIA: Exigem redução e fixação.
ALTA ENERGIA: Exige abordagem cirúrgica mais agressiva, cominução geralmente está presente. Com a segmentação dor arco é impossível controlar este pilar posterior. Geralmente exige reconstrução orbital.
Classificação do livro do Barros e Manganello




Fraturas do Arco Zigomático
DIAGNÓSTICO:
- Trauma direto é o histórico mais frequente.
- Depressão (pode está camuflada por edema)
- Evidência de fratura à palpação.
- Limitação da abertura de boca. (impacção medial do processo coronóide da mandíbula ou lesões do m. temporal).
- Parestesia do nervo infra-orbitário.
- Exame radiográfico: Hirtz e Waters.
TRATAMENTO:
- A maioria das fraturas de arco zigomático não necessitam de fixação, pois se mostram estáveis após a fixação.
- Abordagens para redução:
         Temporal
         Trasncutânea
         Intra-oral (acesso de Keen)
Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed., ilustrando a abordagem de Gillies para redução do arco zigomático

- Por conta de sua fragilidade pequenos períodos de conteção podem ser suficientes para estabilidade dos fragmentos.
 - Acessos:
         Pré-auricular (porção temporal)
         Via palpebral (porção zigomática)
         Incisão sobre a fratura (desuso)
         Coronal
COMPLICAÇÕES:
- Poucas
- Estéticas (afundamento grave)
- Dificuldade da abertura bucal (lesão do m.temporal)
- Pseudoanquilose (fibrose do m.temporal – fusão do arco zigomático com o processo coronóide da mandíbula)
Fratura de Zigoma
DIAGNÓSTICO
- Deve ser formulado a partir da associação do histórico do trauma, exame clínico e exame radiográfico.
- Traumas que ocasionam fraturas de zigoma isoladas geralmente são de baixa intensidade.
- Parestesia do nervo infra-orbitário (sintoma mais comum).
- Diplopia (dura 2 ou 3 dias).
- Epistaxe.
- Afundamento (mais observado por uma posição inferior).
- Equimose subconjutival e/ou palpebral.
- Degrau ósseo (palpação).
- Edema e/ou equimose na mucosa jugal (ex. intra-oral).
- Degrau no pilar zigomático da maxila (ex. intra-oral).
- O exame intra-oral é muito importante, principalmente em pacientes portadores de edema severo, pois a palpação é dificultada por conta deste.
- Exames de imagem:
         Tomografia computadorizada (assoalho de órbita)
       Tomada radiográfica de Waters (sutura frontozigomática pouco visualizada/ boa visualização do traço de fratura e velamento do seio maxilar).
Tratamento
Acessos:
Intra-oral para o pilar zigomático
Sulco pré-tarsal ou porção lateral da sobrancelha para sutura frontozigomática
Incisão transcutânea subciliar ou transconjuntival para arco infraorbital e órbita
- Fixação Interna Rígida:
A reconstrução do pilar zigomático é fundamental para o restabelecimento da altura do zigoma. Para a projeção lateral, a redução e fixação maxilozigomática é muito importante e, para a projeção ântero-posterior, o restabelecimento do arco zigomático é necessário.
Pilar zigomático e sutura frontozigomática: sistema de 2.0mm (maior incidência de forças).
Sutura zigomáticomaxilar: sistema 1.5mm.

Imagem retirada do manual de fixação craniomaxilofacial da AO/ASIF, ilustrando os esquemas dos pontos de fixação.

Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed.,  ilustrando a redução do complexo zigomático através da utilização do parafuso de Carroll-Girard


Imagem removida do livro Princípios de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 2ª ed.,  ilustrando o esquema do protocolo utilizado por Ellis III para tratamento das frauras do complexo zigomático sem necessidade de reconstrução de órbita




COMPLICAÇÕES:
- Parestesia do n. infra-orbitário
- Assimetria facial por afundamento do zigoma
- Ectrópio
- Enoftalmo
- Diplopia
- Síndrome do ápice orbital e fissura orbital superior.
- Hemorragia retrobulbar
Referências:
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004
Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006
Kellman, Robert M. Atlas of craniomaxilofacial fixation, Raven Press, Ltd., New York, 1995.
Manual AO Foundation Surgery Reference on line : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?segment=Overview&bone=CMF&showPage=diagnosis

3 comentários:

  1. Este comentário foi removido pelo autor.

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  2. Bom dia, gostaria de tirar uma duvida.

    Em fratura de complexo zigomático com fratura na sutra fronto zigomática, arco, zigomático e assoalho de órbita e pilar zigomático, qual o melho momento para corrigir a fratura do arco zigomático?

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  3. Doutor, tive uma fratura no zigomático devido a uma cotovelada, com um leve afundamento de face. Hoje após dois anos ainda sinto um certo espaçamento entre as placas fraturadas. Qual seria o exame para diagnóstico do estágio de calcificação, para saber se posso voltar ao futebol e irremediavelmente sofrer outros impactos no local?
    É Seguro voltar a praticar atividades de contato físico?

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